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Rischio suicidario: suggerimenti pratici per valutarlo e gestirlo

Affrontare e approfondire l'argomento non aumenta il rischio suicidario, che anzi è molto spesso preceduto da una richiesta d'aiuto.

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Rischio suicidario: suggerimenti pratici per valutarlo e gestirlo

Il suicidio è sempre enigmatico, misterioso e non sempre evitabile, ma molto spesso è preceduto da una richiesta di aiuto che chiede di essere accolta. Ecco una breve guida per riconoscere e gestire un paziente a rischio suicidario.

A chi non è mai capitato di avere davanti una persona che, più o meno velatamente, porta in ambulatorio il tema della morte e del desiderio di togliersi la vita? Il suicidio è un argomento che fa percepire al terapeuta la poltrona scomoda: può allarmare, destare un senso di smarrimento, far temere le conseguenze (per il paziente ma anche per il terapeuta stesso, in termini di responsabilità). Il risultato è che spesso si tende a evitare l’argomento, o a minimizzarlo, pur di alleviare l’angoscia che permea l’ambiente. Ma non è questo l’atteggiamento giusto.

Parlare di suicidio, infatti, non aumenta il rischio, al contrario permette di cogliere meglio gli aspetti del problema e fornire un aiuto più efficace; certo, chi parla di suicidio può tentare di commetterlo, quindi a maggior ragione è molto importante non sottovalutare mai la manifestazione di pensieri suicidi. Accogliere la sofferenza, dare spazio e disponibilità alla relazione, all’empatia e alla sintonia affettiva, sono gli ingredienti fondamentali per una buona pratica clinica, ma solo avere una corretta preparazione permette di riconoscere le persone a rischio e di avviarle al trattamento più utile. Ecco alcune indicazioni ispirate alle linee guida dell’American Psychiatrich Association (APA) per il rischio suicidario.

I punti chiave

Per riconoscere i fattori di allarme e identificare i soggetti a rischio è necessario valutare:
– la situazione clinica attuale (fattori di rischio)
– la storia personale (pregressi tentativi e fattori precipitanti)
– la storia familiare
– la situazione contingente (fattori protettivi)
– l’ideazione, la progettualità e l’intenzione suicidale

Quali fattori influenzano il rischio di suicidio?


Per identificare un profilo di rischio è necessario definire i fattori di rischio e i fattori protettivi, che possono aumentare o diminuire la probabilità che una persona consideri l’idea del suicidio, lo tenti o lo commetta. Questi fattori hanno un effetto cumulativo, un ruolo e un peso diversi a seconda delle varie fasi e dei periodi evolutivi, degli eventi scatenanti (“life-events”), delle caratteristiche di personalità e del particolare ambiente di vita di una persona.
I principali fattori di rischio sono:
fattori di rischio generici: età compresa tra 45-55 e 65-75, sesso maschile, stato civile (essere divorziati, vedovi o single), occupazione (essere disoccupati o in pensione);
fattori di rischio genetici, biologici ed evolutivi: storia familiare caratterizzata da suicidi, alcolismo e problemi di salute mentale, esperienze negative precoci (come la perdita di un genitore in tenera età, abusi);
caratteristiche psicopatologiche e di personalità: rigidità del pensiero (pensiero dicotomico, poco modificabile), perfezionismo, impulsività-aggressività, bassa autostima, senso di inutilità personale, disperazione-pessimismo, stati misti e instabilità affettiva, scarsa capacità di adattamento (“coping”);
fattori di rischio a breve termine: pregressi tentativi di suicidio, fattori ambientali (divorzio, separazione, vedovanza, pensionamento, vivere soli o essere socialmente isolati, disoccupazione), malattie psichiatriche (depressione, alcolismo e disturbi di personalità), abuso di alcool, abuso di droghe, esordio acuto di patologie mediche (gravi, dolorose o croniche invalidanti; Aids);
fattori precipitanti come eventi di vita stressanti, separazione coniugale, lutto, problemi familiari, cambiamenti di lavoro o economici, rifiuto da parte di una persona significativa, senso di vergogna legato al fatto di essere o sentirsi considerati colpevoli di qualcosa, essere detenuti in carcere (specialmente una recente detenzione), gravidanza non desiderata, violenze, traumi, migrazione, mobilità sociale, ambienti particolari (per esempio caserme).
I fattori protettivi possono essere:
– immagine positiva di sé,
– adeguate abilità di problem solving,
– comportamento volto alla ricerca di aiuto,
– supporto sociale e/o familiare,
– flessibilità cognitiva,
– forte senso di speranza,
– assenza di eventi traumatici durante l’età evolutiva,
– trattamento adeguato di eventuali disturbi psichiatrici,
– non utilizzo di alcol e sostanze.

Quali sono le caratteristiche di un buon colloquio clinico?


1) Prestare attenzione all’anamnesi personale e familiare della persona con l’obiettivo di indagare nel modo più approfondito possibile su precedenti episodi di suicidi in famiglia, specialmente di familiari più stretti quali genitori, figli e fratelli, oltre che su precedenti tentativi di suicidio messi in atto da parte della persona stessa.
2) Ricercare attivamente le informazioni: è essenziale non ignorare o negare il rischio. La ricerca di informazioni andrebbe svolta con delicatezza ma al tempo stesso attivamente, con domande esplicite, poiché le persone tendono a non riferire questi aspetti della propria storia personale, quasi sempre per pregiudizio e vergogna, o anche per via della difficoltà di esprimere e affrontare un dolore.
Ecco una serie di domande che possono aiutare ad approfondire le intenzioni suicidarie, partendo da questioni più generali, per poi raggiungere progressivamente il centro del problema, al fine di evidenziare eventuali idee suicidarie e valutarne l’entità e l’intenzionalità:
– Come si sente?
– Si sente giù di umore?
– Si è mai sentito così in precedenza?
– È successo qualcosa recentemente che l’ha turbata?
– Si è sentito oppresso da un grande peso in maniera insopportabile?
– Si sente in colpa per qualcosa? Anche per errori commessi in passato? Ci pensa spesso?
– C’è qualcosa che la preoccupa o la turba molto in questo periodo?
– La sua mente si sofferma in modo ripetitivo su preoccupazioni senza riuscire a trovare una via d’uscita?
– Le è capitato di pensare che la vita non ha senso o che non valga la pena di essere vissuta?
– Le capita di pensare che sarebbe meglio morire piuttosto che sopportare tutto questo?
– Ha mai desiderato di essere morto?
– Ha mai pensato seriamente al suicidio?
– Con che frequenza ha pensieri di questo tipo?
– Per quanto tempo ci ha pensato negli ultimi giorni? Che cosa l’ha trattenuta dal farlo? (identifica i fattori protettivi)
– Ha mai fatto qualcosa di concreto per realizzarlo? Che cosa l’ha trattenuta dal farlo? (aiuta a identificare il rischio effettivo di morte).
– Ha pensato a chi lasciare le cose che le sono più care?
– Ha espresso le sue volontà a qualcuno di cui si fida o le ha lasciate scritte?
– Ha mai pensato a come ciò influenzerebbe la vita dei suoi cari?
3) Andare oltre i sintomi fisici e ascoltare con empatia: l’ascolto empatico è uno dei fattori più importanti per ridurre il livello di disperazione. Va tenuto presente che un malessere psichico profondo può non essere immediatamente leggibile perché indossa la “maschera” dei sintomi fisici. In questi casi il lavoro di smascheramento è molto complesso e può avere tempi lunghi, richiedendo una predisposizione all’ascolto ed esperienza.
4) Somministrare eventualmente una scala per la valutazione del rischio di suicidio: può essere un’integrazione al colloquio clinico per quantificare lo stato di mancanza di speranza (“hopelessness”), di depressione e di intenzione suicidaria; oppure si possono utilizzare i vari punti della scala in forma discorsiva per completare l’indagine. La valutazione permette di individuare lo stato di rischio suicidario e, di conseguenza, le operazioni migliori per gestire il paziente.

Che cosa fare quando c’è un rischio di suicidio?

Se il rischio è basso (labile ideazione, assenza di pianificazione, assenza – o lieve presenza – di psicopatologia e abuso di sostanze) può bastare mettere in atto un ascolto empatico, dare supporto e lavorare sul tema della morte come soluzione. È inoltre utile valutare le risorse a disposizione nell’ambiente vicino alla persona, in particolare la presenza di familiari, amici o altri di riferimento da coinvolgere nell’assistenza.
Se il rischio è medio (idea stabile, assenza di una chiara pianificazione, assenza – o lieve presenza – di psicopatologia e abuso di sostanze, situazione psicologica instabile o crisi) è consigliabile iniziare fin da subito un trattamento farmacologico, generalmente antidepressivo, accompagnato da un intervento psicoterapico. È utile, soprattutto all’inizio del trattamento, che il terapeuta garantisca contatti frequenti e ravvicinati, anche eventualmente con la disponibilità di essere raggiunto telefonicamente. Se ciò non fosse possibile, è necessario esplicitarlo al paziente e indicargli fin da subito un altro terapeuta di riferimento. Infine è necessario prevedere colloqui con i familiari con i quali identificare strategie di supporto condivise e gestione del rischio, e inoltre rimuovere qualsiasi mezzo che possa essere utilizzato per compiere gesti autolesivi.
Se il rischio è elevato (ideazione fissa, pianificazione, psicopatologia o abuso di sostanze, situazione psicologica instabile, accesso a mezzi autolesivi, comportamenti a rischio e isolamento sociale) è necessaria l’ospedalizzazione volontaria o, in situazioni estreme, il ricorso al Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) se viene rifiutato il trattamento.

Quali sono gli obblighi deontologici dello specialista?

Il Codice Deontologico dello Psicologo stabilisce il segreto professionale (art. 11), ovvero l’obbligo di non rivelare notizie, fatti o informazioni apprese in ragione del suo rapporto  professionale, ma in caso di situazioni che prospettino gravi pericoli per la vita o per la salute psicofisica del soggetto e/o di terzi (art. 13) se lo psicologo dovesse valutare una minaccia come concretamente possibile, dovrà riferirlo alle autorità competenti. La giurisprudenza italiana si è pronunciata più volte sulla responsabilità dello psichiatra in tema di colpa medica, rilevando condotte omissive, oppure la condotta colposa, imprudente o negligente ricostruendo il suo operato. Nel caso delle condotte omissive, è stato ribadito il principio che “… il sanitario che ha in cura un paziente infermo di mente rimane titolare dell’obbligo della protezione del bene della vita e dell’incolumità individuale del medesimo, per lo meno quando questi risulti pericoloso per sé, come quando sia ad alto rischio suicidario” (Cass. Pen. sent. n. 13241, 2005). Pertanto, ha l’obbligo di mettere in atto le misure cautelari appropriate, personali e ambientali, al fine di proteggere il soggetto da condotte auto ed etero-lesive. Nel caso delle condotte colpose, la documentazione clinica ha il ruolo cruciale di fonte di dati per poter riesaminare tutti i passaggi tecnici: ciò significa che una cartella clinica ineccepibile nell’impianto e nelle annotazioni può costituire elemento di prova a favore, mentre una cartella clinica lacunosa, contraddittoria, che non consenta la ricostruzione della logica sequenziale dei provvedimenti adottati, può diventare elemento probatorio di accusa.

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