Scott Miller è uno psicologo-ricercatore impegnato a individuare i fattori di eccellenza nella psicoterapia. Perché alcuni psicoterapeuti sono più bravi di altri? Alla base non ci sarebbe tanto la preparazione o il modello seguito, quanto la capacità di mettersi in discussione, di uscire dalla propria zona di comfort e di imparare dai propri errori.
Scott Miller è il fondatore dell’International Center for Clinical Excellence e uno degli autori di The Heart and Soul of Change: Delivering What Works in Therapy, un testo base, già alla sua seconda edizione, che analizza che cosa funziona in psicoterapia, con l’obiettivo di individuare i presupposti scientifici dell’eccellenza e introdurli nelle istituzioni. A tale scopo ha elaborato il concetto di “deliberate practice” (una modalità operativa per il continuo miglioramento della propria prassi psicoterapeutica) e introdotto l’uso del “feedback informed treatment” (cioè la richiesta di un feedback ai pazienti, in modo strutturato e sistematico).
Abbiamo intervistato Scott Miller poiché anche noi crediamo sia necessario trovare il modo di misurare il nostro operato clinico, bandendo l’autoreferenzialità: accettare di confrontarci costantemente con le nostre performance è l’unico modo per continuare a migliorare ciò che facciamo.
Che cosa possono fare le istituzioni e gli psicoterapeuti per migliorare le loro performance nella cura delle persone?
“Il passo numero uno, necessario per migliorarsi, è misurare sistematicamente ciò che facciamo nella nostra pratica clinica. I terapeuti lo fanno poco e, se lo fanno, tendono a sovrastimare la loro performance: accade il 65 per cento delle volte. Spesso non siamo in grado di accorgerci quando i pazienti peggiorano durante le cure, o di ricordare che la nostra esperienza di cura è molto differente da quella delle persone che aiutiamo. Proprio per questo il focus della mia attività clinica e di ricerca da 25 anni a questa parte è individuare un metodo per raggiungere l’eccellenza nella prassi psicoterapeutica”.
Come ti sei mosso?
“Inizialmente anch’io, come molti giovani terapeuti, sono partito con l’idea di diventare molto bravo nella conoscenza e nell’applicazione di un determinato tipo di trattamento: volevo imparare molto bene un approccio per diventare efficace in quello che facevo. Ma un dato della letteratura scientifica che si scontra con questo percorso naturale è che approcci diversi sembrano avere esiti simili, in termini di drop out e lunghezza degli interventi. Così, con il mio team, ho cambiato direzione e ho focalizzato la mia attenzione sui “fattori comuni”, quelli cioè che tutte le terapie utilizzano e ritengono efficaci. I dati scientifici ci dicono anche altre cose. Sappiamo che le supervisioni e le terapie personali non hanno effetti sugli esiti delle terapie. Sappiamo anche che ci sono alcuni terapeuti che sono più bravi di altri: ottengono cioè esiti migliori in modo consistente e costante.”
Avete scoperto perché?
“Io stesso mi sono chiesto: sarà una questione genetica? Battute a parte, ci siamo messi a studiare i fattori comuni a questi “fuoriclasse” della performance, e ci siamo imbattuti nel lavoro di uno psicologo svedese, Anders Ericsson. Che conclude, in sostanza, che alla base dell’eccellenza ci sia una particolare attitudine: la “deliberate practice”. Si tratta di un atteggiamento che consiste nel dedicare del tempo, prima e dopo aver visto i pazienti, a definire specifici obiettivi di miglioramento, focalizzando i propri errori di metodo, programmando un coaching specifico focalizzato su di essi e impegnandosi a superarli. I terapeuti migliori cioè, come abbiamo dimostrato in uno studio uscito nel 2015, dedicano più del doppio del tempo a questa autovalutazione degli errori, uscendo costantemente dalla zona di comfort: gli psicoterapeuti fuoriclasse sono quelli che si mettono costantemente in discussione con l’obiettivo di fare sempre meglio”.
Questa della “deliberate practice” è una teoria che sembra avere forti basi scientifiche. Ne è convinto anche il noto giornalista americano Geoff Colvin, che ne parla nel suo best seller Talent is Overrated: What Really Separates World-Class Performers from Everybody…
“Nel nostro studio abbiamo verificato che i peggiori performer dedicano qualcosa come 14 volte meno tempo alla deliberate practice rispetto ai clinici eccellenti. In entrambi i gruppi il livello di sicurezza nel proprio operato era uguale. Quindi il fattore di eccellenza è investire tempo in un accurato programma di deliberate practice. La terza cosa necessaria è un contesto supportivo: un occhio esterno che sia in grado di focalizzare che cosa non va, i fattori specifici da migliorare, cioè un coaching specifico che motivi al percorso. Nel mio ultimo articolo esplicito il concetto di contesto che sottende l’eccellenza.”
Proviamo a dare suggerimenti pratici: come dovrebbe essere la routine di un clinico che utilizza per sé questo metodo?
“Questa è un’area che stiamo studiando bene solo ora, e più avanti sapremo dare indicazioni concrete e protocollate. Possiamo però partire dall’utilizzo di strumenti specifici di rilevazione della performance: l’SRS (Session Rating Scale) e l’ORS (Outcome Rating Scale ). L’SRS è compilata dal paziente ed è una misura dell’alleanza terapeutica, mentre l’ORS, sempre in autovalutazione, è una misura del suo benessere personale, interpersonale e sociale. In sostanza quest’ultima ci dice se la terapia sta funzionando, mentre l’SRS ci dice come stanno lavorando insieme paziente e terapeuta. Queste misurazioni danno già una chiara indicazione su che cosa sta funzionando e che cosa no.
Aggiungo che le nostre ricerche dicono anche che i terapeuti partiti con punteggi bassi all’inizio della terapia sono poi quelli che hanno i migliori risultati nel tempo. Invece è tipico pensare l’esatto contrario: se si inizia bene poi ci si aspetta di andare bene. Per capire questo fenomeno si può pensare a ciò che accade quando si va da un sarto su misura; questi avrà un risultato finale eccellente se sarà in grado di creare un ambiente e una relazione che permetta al cliente di dire che cosa non va nell’abito che sta provando. Per esempio: “Il vestito mi tira un po’ sotto il braccio a destro” o “Non lo sento bene sul torace”. Se non si crea questo clima di collaborazione, il cliente sta zitto, e il risultato sarà sì un vestito di misura, ma non eccellente: resteranno piccoli errori, e al cliente rimarrà la sensazione di non aver espresso bene quello che voleva e di portare a casa un vestito fatto per lui ma non perfetto. Proprio per questo al momento stiamo cercando di definire una vera e propria “tassonomia” della deliberate practice e stiamo testando specifici programmi per migliorare la capacità di essere empatici nell’accogliere il cliente.”
Ma gli psicoterapeuti migliorano con il tempo e con l’esperienza?
“Non necessariamente. La ragione principale è che l’esperienza non sempre contiene uno degli elementi cruciali della deliberate practice, ovvero il prendersi del tempo per pensare e cercare nuove soluzioni per migliorare. Prendiamo un giocatore di scacchi: per aumentare le possibilità di vittoria, memorizza costantemente le mosse, gioca partite virtuali nella sua mente e prova e riprova soluzioni diverse. Questo è quello che dovremmo fare noi clinici per eccellere.”
Ci sono caratteristiche identificabili nei giovani clinici che possono predire l’eccellenza?
“Lo psicologo americano Timothy Anderson ha sviluppato uno strumento specifico per misurare alcuni fattori predittivi, la Therapist Facilitative Interpersonal Skills inventory. Questi fattori sono risultati essere: la collaborazione, la capacità di fissare obiettivi, le capacità empatiche. Forse dovremmo personalizzare i traning per far crescere gli specialisti su queste specifiche competenze di base, per portare tutti a un ottimo livello. Un training generale solo sui contenuti uguale per tutti potrebbe invece non funzionare”.
Ma davvero la classica supervisione non funziona?
“Dall’ultima revisione della letteratura sulla supervisione, fatta nel 2011 da Holloway, emerge che i terapeuti amano la supervisione, poiché li aiuta a sentirsi più efficaci e coerenti con il proprio modello terapeutico, ma quando si va a guardare come questa esperienza influenzi gli esiti della terapia e la qualità dell’esperienza di cura, non c’è alcuna prova di efficacia. Noi abbiamo costruito un modello di supervisione specifico per seguire il percorso di sviluppo del terapeuta, che si focalizza sui pazienti che non sta aiutando invece che sui casi che lui sceglie di discutere. Forse è meglio parlare di “coaching expertise” e di “coaching effectiveness” più che di supervisione: in pratica non partiamo dal caso su cui il terapeuta si sente in difficoltà ma da un caso che oggettivamente sta andando male, un drop out per esempio. In questo modo saltiamo a piedi uniti fuori dalla sua zona di comfort e lavoriamo con lui per capire che cosa non funziona. Si tratta quindi di un coaching per l’efficacia, non di un coaching per migliorare l’aderenza al metodo teorico.”
Ci sono istituzioni nel mondo che lavorano specificamente sui drop out, cioè gli abbandoni della terapia da parte del paziente?
“Anzitutto perché sia un vero drop out ci vogliono due condizioni: il paziente abbandona la terapia senza averlo concordato con il terapeuta; il paziente non aveva raggiunto un livello adeguato di benessere. Per studiare e chiarire il fenomeno si può, per esempio, chiamare i pazienti che non tornano più, o mandare loro una mail per capirne la ragione. Ma penso che sia necessario prima concentrarsi sui terapeuti: alcuni di loro, infatti, hanno più drop out degli altri. La prima cosa, quindi, è ridurre la variabilità interindividuale dei drop out fino a renderlo un parametro fisso, solo a quel punto ha senso coinvolgere i pazienti.”
E ora ci rivolgiamo a voi lettori: anche voi misurate costantemente la qualità di quello che fate? Che cosa ne pensate delle indicazioni di Scott Miller? Qualche clinico potrebbe suggerire, per esempio, che oltre al feedback del paziente sarebbe necessaria anche una valutazione imparziale, super partes, della riduzione di sintomi e limitazione funzionale. Altri potranno obiettare sulla reale rilevanza dei fattori aspecifici (i fattori comuni alle varie terapie). Se volete farci conoscere il vostro parere, lasciate un commento oppure scrivete a michele.cucchi@cmsantagostino.