Dalla supervisione all’intervisione

La ricerca scientifica dimostra che, per esercitare bene la sua professione, lo psicoterapeuta dovrebbe periodicamente confrontarsi con altri colleghi in grado di fornire un parere obiettivo sul suo operato. Di solito i terapeuti ricorrono alla supervisione di un esperto, ma in alcune realtà – come il Centro Medico Santagostino – si sta affermando il modello dell’intervisione tra pari, più agile e spesso più arricchente e formativa.

È esperienza comune, per un terapeuta che si trova ad affrontare un caso complesso, richiedere un confronto ad altri colleghi. Questo confronto può avvenire secondo due modalità: la supervisione e l’intervisione. Quando si parla di supervisione, in genere si fa riferimento a una relazione tra due professionisti, uno dei quali è più esperto, che riflettono insieme circa il lavoro del meno esperto. Il concetto di intervisione implica invece un contesto nel quale più professionisti, con un livello di preparazione equivalente, riflettono intorno alle loro prassi, supportandosi reciprocamente nel miglioramento delle proprie competenze.
Alcune ricerche recenti, come quelle di Scott Miller, hanno dimostrato che il modello della supervisione è meno efficace di quanto si è finora pensato, sia perché il terapeuta spesso evita di portare i casi più “fallimentari”, sia perché in molti casi la supervisione aiuta soprattutto a essere coerenti con il proprio modello terapeutico. Per migliorare la propria professionalità è invece più utile lavorare sui casi in cui si è davvero inadeguati, come i drop out (i pazienti che abbandonano la terapia). Il confronto tra pari, che in genere è un contesto più diretto e meno inibente rispetto alla relazione con un proprio docente, aiuta ad affrontare anche i casi più difficili. Inoltre, se l’intervisione avviene tra terapeuti con diversi paradigmi teorici di riferimento, si è portati ad affrontare gli aspetti più pratici e concreti della terapia. Infine, l’intervisione offre l’opportunità di apprendere da chi ha un’esperienza e un orientamento diverso rispetto a chi presenta il caso. In altre parole le intervisioni, se attuate con determinati presupposti organizzativi e clinici, permettono una serie di vantaggi.

I “fattori aspecifici”

Il team del Dipartimento di Psichiatria e Psicoterapia del Centro Medico Santagostino è attualmente formato da oltre 100 psicoterapeuti di quasi tutti gli orientamenti teorici. Un gruppo di professionisti di tali dimensioni e con formazioni così diversificate pone un problema importante di integrazione tra approcci diversi e di costruzione di un linguaggio clinico  comune.  Nell’esperienza del Santagostino, questo linguaggio è stato costruito attorno ai “fattori aspecifici del trattamento”, termine con il quale si fa riferimento a quegli elementi comuni a tutte le psicoterapie e ai fattori inerenti alla relazione cliente-terapeuta: alleanza terapeutica, empatia, consenso su obiettivi e collaborazione, considerazione positiva, congruenza, autenticità, riparazione delle rotture dell’alleanza, gestione del controtransfert, qualità delle interpretazioni relazionali. Secondo diverse ricerche, tra cui quelle di Michael Lambert e Dean Barley (2001), questi fattori sarebbero alla base degli esiti positivi del processo terapeutico nella misura del 30 per cento. Il 15 per cento sarebbe invece ascrivibile alle tecniche, un altro 15 per cento all’effetto placebo e il restante 40 per cento a fattori extraterapeutici che intervengono nella vita del paziente, per esempio l’inizio di una nuova relazione o un cambiamento lavorativo.

Gli obiettivi dell’intervisione

A partire da queste premesse ci si è posti il problema metodologico di come strutturare un setting di intervisione supportato dalla ricerca empirica, che permettesse di perseguire i seguenti obiettivi:
– migliorare la competenza dei terapeuti, la personalizzazione del trattamento e quindi l’efficacia del processo di cura;
– individuare “fatti” clinici in modo specifico e chiaro, consentendo a terapeuti di formazione differente di costruire su una base solida una formulazione condivisa del funzionamento del paziente, successivamente integrabile dalle considerazioni e dalle ipotesi formulate in base alla propria esperienza e alla propria formazione;
– identificare con maggiore facilità errori o difetti nella conduzione del trattamento, ma anche evidenziare gli interventi più adeguati.
In questo percorso il team è stato supportato dal Gruppo Zoe, coordinato dallo psichiatra e psicoterapeuta Emilio Fava, per l’individuazione di strumenti adeguati e la formazione dell’équipe al loro utilizzo.

Gli strumenti utilizzati

Attraverso l’intervisione, terapeuti di formazione differente si riuniscono periodicamente in gruppi di 5 o 6 persone per discutere i casi clinici in cui riscontrano difficoltà. Per inquadrarli e confrontarsi tra loro utilizzano questi strumenti:

• Il modello CCRT (Core Conflictual Relationship Theme) elaborato nel 1998 dal Lester Lubosky: serve a individuare il tema conflittuale relazionale centrale. La valutazione di questo aspetto  permette di formulare con cura e chiarezza i temi narrativi del paziente e le loro connessioni con il passato e il presente. In base agli episodi relazionali portati dal paziente si individuano i suoi bisogni, le sue intenzioni e i suoi desideri (Wish), le risposte attese o sperimentate da parte degli altri (RO) e le reazioni del soggetto stesso (RS).
• L’asse IV del modello OPD-2, utile a riconoscere i deficit strutturali che caratterizzano il paziente in un dato momento, indipendentemente dalla diagnosi nosografico-descrittiva. Valutare la struttura di una persona significa in particolare considerare le sue capacità cognitive e la modalità con cui regola le relazioni (con sé e con gli altri).
• L’IVAT 2, uno strumento di valutazione ideato nel 2002 da Antonello Colli e Vittorio Lingiardi, che permette di valutare l’alleanza terapeutica a partire dai trascritti di sedute. Con esso si mette a fuoco l’abilità nel costruire, mantenere, riconoscere e riaprare le rotture dell’alleanza terapeutica.
• Il modello ASCI (Analisi strutturale del comportamento sociale) di Lorna Benjamin, che si fonda sul presupposto che alla base delle interazioni umane si possa trovare una struttura invariata formata da tre dimensioni fondamentali, ovvero il Focus sull’evento relazionale, il grado di affiliazione dell’interazione e quello dell’Interdipendenza. Lo strumento permette di valutare l’abilità nel gestire la relazione interpersonale reale, adattandola allo stile di funzionamento del paziente.
• la Scala di Heidelberg  (OPD Taskforce, 2006) e il  Modello transteorico (Norcross, Krebs & Prochaska, 2011) per individuare la fase del trattamento in cui si articola il cambiamento nel corso della terapia. La valutazione di questo aspetto parte dal presupposto che un intervento utile in una determinata fase o momento della terapia possa risultare inutile o perfino dannoso a seconda del momento in cui viene attuato. La personalizzazione del trattamento dovrà tenere conto dello specifico momento e della progressione delle fasi del cambiamento.

Il setting nel Santagostino

Dopo il percorso formativo, i terapeuti del Santagostino si sono organizzati in piccoli team di intervisione, formati da professionisti con orientamenti il più possibile diversificati (secondo il modello dell’integrazione dei differenti approcci in vista di una terapia personalizzata). L’intervisione si può svolgere a partire dal trascritto di una seduta, che successivamente viene analizzata utilizzando gli strumenti di valutazione. I gruppi si incontrano con una frequenza settimanale o quindicinale. Le sessioni di intervisione hanno una durata di una-due ore, durante cui si analizza un caso specifico presentato a turno dai diversi professionisti. Per il nucleo dei professionisti che si occupano delle prime visite, la supervisione da parte di un senior è incentrata sull’utilizzo del sistema OPD-2.
Il passo successivo riguarderà la misurazione  dell’efficacia del trattamento, dove ci si attende un miglioramento progressivo degli esiti in relazione al progressivo miglioramento delle competenze relative ai fattori aspecifici.